Новые технологии изменили подходы к лечению заболевании вен. Лечение с помощью радиоволн (радиочастотная терапия), световой энергии (лазерная терапия ), склеротерапии (химической абляции вен), в настоящее время, используется в дополнение к традиционному хирургическому способу лечения варикозного расширения вен. Склеротерапия с использованием жидких или вспененных склерозантов используется не только для терапии варикозного расширения вен, но и для других типов заболевания вен. Склеротерапия включает инъекции препарата в вену, вызывающие раздражение и повреждение вены. Повреждение внутренней выстилки вены вместе с сжатием вены вызывает ее закрытие и рубцевание. Склеротерапия может быть использована отдельно, или вместе с хирургическим лечением варикозной болезни. Большинство врачей знакомы со всеми доступными способами лечения варикозного расширения вен и в состоянии решить, какой способ лучше всего подходит Вам.
До начала лечения пациент должен быть ознакомлен с особенностями процедуры, возможными осложнениями, каких результатов ожидать сразу после процедуры, а также, чего ожидать в течении нескольких недель, или месяцев после лечения. Обычно делаются фотографии до и после процедуры для оценки эффекта от выполненного лечения. В некоторых клиниках используется информированное согласие на выполнение процедуры склеротерапия.
Первый визит с пациентом начинается со знакомства с историей жизни и заболевания, производится осмотр и ультразвуковое исследование вен для определения характера их поражения. При некоторых вариантах варикозной болезни применение склеротерапии не даст ожидаемого эффекта и возможен скорый рецидив заболевания. При знакомстве с историей болезни необходимо акцентировать внимание на имеющихся или бывших заболеваниях сосудов, системы свертывания крови, принимаемых лекарственных препаратах.
Обследование следует проводить в положении стоя. Врач отметит или отвергнет наличие у Вас венозных проблем, таких как - варикозное расширение вен, менее выраженного расширения ретикулярных вен (мелких сосудов до 1 мм. в толще кожи) и «сосудистых звездочек» или телеангиоэктазий. Другие изменения кожи могут также быть важными: изменения цвета или утолщение кожи, отек, изъязвление кожи или наличие экземы. Некоторые пациенты нуждаются в исследовании крови перед процедурой, чтобы убедиться, что они не подвержены риску других осложнений.
Все пациенты с венозными заболеваниями нуждаются в улучшении венозного оттока от ног, и уходе за кожей. Улучшения оттока можно добиться применением внешней компрессии - специальные компрессионные чулки. Если возможно, вы должны поднять ножной конец у кровати на 10-12 см. поставив деревянный блок или кирпич под ножки. Это улучшает отведение крови от ног с помощью гравитации во время сна. Очищайте и увлажняйте кожу каждый день, чтобы она была мягкой и была меньшая вероятность её повреждения. Эти простые шаги должны быть использованы перед любым видом планируемого лечения.
Возможны вариации выполнения склеротерапии такие, как криосклеротерапия - введение склерозанта с одновременным охлаждением кожи потоком холодного воздуха для уменьшения болевых ощущений. Методика хорошая, но дорогостоящая. Требует дополнительного громоздкого и дорогого оборудования
Методика CLaCS - (криолазер+криосклеротерапия) комбинированное лазерное и склеротерапевтическое лечение варикозных вен с применением в качестве склерозанта 75% раствора глюкозы. Позволяет выполнять лечение вен в любое время, даже летом! Методика в России пока не используется. Родина методики Бразилия, клиника доктора Касио Мияки.
Методика VeinViewer - склеротерапия с использованием прибора, позволяющего визуализировать невидимые вены, питающие сосудистые сетки на коже. Революционная методика которая позволяет видеть то, что ты делаешь и оценивать эффект от вводимого препарата моментально. Методика позволяет выполнять более качественную склеротерапию, позволяет оценить эффективность действия препарата, делает процедуру осмысленной и понятной для доктора и пациента. Не имеет негативного влияния на пациента.
Может использоваться для эстетической склеротерапии на лице
Показания для проведения склеротерапии:
• Лечение сосудистых звездочек.
• лечение ретикулярных вен или варикозного расширения вен небольшого (1 -3мм) диаметра когда, нет патологических рефлюксов в основных венозных стволах.
• Лечение вен <3 мм, которые остаются после операции или больших вен 3-4 мм, которые не связаны с проблемными перфорантными венами.
• Лечение несостоятельных перфорантных вен, в некоторых случаях.
• Лечение кровотечения из варикозного расширения вен.
• Лечение скрытого, трофическими нарушениями, варикозного расширения вен.
Абсолютные противопоказания к склеротерапии (Rabe 2004 + 2008, Drake 1996):
- Известная аллергия на используемый склерозант
- Острый тромбоз глубоких вен (DVT) и\или тромбоэмболия легочной артерии.
- Локальная инфекция в зоне планируемой склеротерапии или острые инфекционные заболевания
- Длительная иммобилизация или постельный режим.
Для пенной методики: симптоматика шунта справа налево (у пациентов с открытым овальным окном в перегородке сердца)
Относительные противопоказания к склеротерапии(Rabe 2008, Drake 1996)
• Беременность или кормление грудью (если это не связано с кровотечением из варикозных вен)
• возраст старше 75 лет, в некоторых случаях.
• Пациенты с выраженным ограничением подвижности, в связи с повышенным риском развития тромбоза глубоких вен
• Пациенты с общемедицинскими проблемами, включая: диабет, проблемы с почками, заболевания печени, рак, болезни сердца, болезни легких или проблемами со свертывающей системой крови – в связи с высоким риском тромбообразования.
Пациенты с артритом, который ограничивает их в пешеходных прогулках и ограничивает нормальную жизнедеятельность.
• заболевание периферических артерий (плохой приток крови к ногам).
• Тяжелые аллергические реакции, или наличие бронхиальной астмы, в некоторых случаях.
• Повышенная температура тела, или острые заболевания.
• Недавно перенесенный острый тромбофлебит поверхностных вен, или тромбоз глубоких вен в анамнезе.
Пациенты, принимающие аспирин или противовоспалительные препараты такие как: ибупрофен, Motrin ® или Advil ®, Плавикс - должны прекратить прием этих препаратов за 1 неделю до начала лечения. Пациентам, принимающим антикоагулянты, такие как: варфарин, кумадин, синкумар, финилин, ксарелто, продакса, как правило, склеротерапия не предлагается, пока они не могут прекратить прием этих препаратов.
Как выполняется склеротерапия?
При склеротерапии врач использует различные склерозирующие препараты, (в России это - этоксисклерол или фибровейн), которые вводятся непосредственно в Вашу пораженную вену через очень тонкую иглу или микрокатетер. Все эти химические вещества вызывают повреждение клеток, выстилающих внутреннюю поверхность вены и создают воспаление, что приводит к склеиванию и рубцеванию вены. В некоторых случаях в склерозант может быть добавлен лидокаин, чтобы уменьшить дискомфорт от инъекций. Некоторые врачи используют склерозирующие препараты в форме пены (лекарство смешивается с воздухом), эта методика чаще используется для крупных вен. Количество инъекций может варьировать от 1 до нескольких десятков. Объем вводимого склерозанта и числа инъекции за одну сессию зависит от массы Вашего тела и не может превышать 2 мг/1 кг массы тела. (для человека массой 60 кг объем 1% раствора этоксисклерола составит 12 мл.) При выполнении пенной склеротерапии объем вспененного склерозанта не должен превышать 10 мл., за одну сессию. Для фибровейна - 10 мл раствора для одной сессии, независимо от веса пациент. Выбор склерозанта - это предпочтения доктора выполняющего склеротерапию.
Склеротерапия выполняется в теплом, хорошо освещенном помещении. Кожа хорошо очищается антисептиком для предотвращения инфекции. Тонкая игла вводится в вену и небольшое количество препарата (в виде пены или жидкого) вводится в просвет вены. Лечение обычно начинается с бедра и движется по направлению к икрам и лодыжкам. При лечении сосудистых звездочек, как правило, наиболее надоедливые области подвергаются склеротерапии вначале, менее тревожащие области позже.
Сразу после инъекции в области вены может появиться локальный отек и покраснение кожи, это - нормальная реакция на введение препарата. Каждая зона сжимается после инъекции марлевой или ватный прокладкой. После проведения сессии склеротерапии на пациента надевается компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии. Важно носить чулки согласно инструкции. Компрессия сохраняет стенки вен сжатыми вместе и способствует склеиванию и рубцеванию вены, также, предотвращает повторное открытие вены. Сжатие вены предотвращает обратный захват крови обработанной веной и уменьшает риск развития пигментации (потемнения кожи).
В случае склеротерапии только "сосудистых звездочек", иногда, возможно обойтись и без компрессионных чулок.
Для получения наилучших результатов компрессия должна применяться не менее 3 недель после последней сессии склеротерапии (Европейские клинические рекомендации по склеротерапии 2015 год).
Первые 3-суток рекомендуется отказаться от активных физических нагрузок. Вы должны сохранять нормальную двигательную активность, избегать длительного сидения в течение недели после лечения. Ограничивается посещение бани, сауны, бассейна, тяжелые физические нагрузки и статическое напряжение.
Осложнения склеротерапии:
Осложнения склеротерапии могут возникнуть непосредственно во время процедуры, или через несколько дней (до нескольких недель) после лечения. Это могут быть местные проблемы, или более распространенные (системные) проблемы. Если склерозант случайно вводится в артерию вместо вены, это - может привести к значительной травме тканей, вплоть до изъязвления или некроза кожи. В некоторых случаях может использоваться ультразвуковая навигация для направления иглы в вену, чтобы избежать этого осложнения.
Местные эффекты, которых можно ожидать: боль, отек и покраснение. Это связано с химическим раздражением вены. Возможны аллергические реакции в виде зуда и сыпи, эти симптомы могут усиливаться при компрессии.
Гиперпигментации (потемнение кожи над склерозированной веной) Даже при хорошем сжатии вены, после склеротерапии, у 20 % пациентов, кровь остается в венах. В период рассасывания свернувшейся крови в вене на коже образуются темные пятна - гиперпигментация. У большинства пациентов эти коричневые пятна исчезают в течение нескольких лет. При небольшом количестве крови в вене доктор использует методику микрофлеботомии (прокол вены) для удаления свернувшейся крови, это уменьшает шансы развития гиперпигментации. Проколы обычно выполняются через 2-3 недели после инъекции склерозанта. После микрофлеботомии применяется локальное сжатие вены с последующим использованием компрессионных чулок или эластичных бинтов.
Кровоизлияния (синяки) бывают обычно у 20 % пациентов, после склеротерапии . Они, обычно, исчезает в течение 2-3 недель после лечения . Пожилые пациенты и люди с хрупкой кожей подвергаются повышенному риску образования кровоподтеков.
Мэттинг (появление очень тонких красные кровеносные сосуды вокруг области склеротерапии) от 10 до 30% пациентов перенесших склеротерапию, по поводу сосудистых звездочек и до 15% пациентов с ретикулярными венами. Явления мэттинга обычно проходят самостоятельно в течение нескольких недель. Ожирение и гормональная терапия могут быть причиной более длительного существования меттинга и, в некоторых случаях, возможно применение лазерной терапии для улучшения внешнего вида
Изъязвления или некроз кожи или боль могут появляться в местах инъекций. Это, обычно, бывает при применении растворов склерозанта высокой концентрации, выходе склерозанта за пределы вены, или попадании склерозанта в небольшую артериолу. Чаще они небольшие и хорошо заживают.
Поверхностный тромбоз вен или "тромбофлебит " связан с воспалением, созданным введением химического вещества. Это может произойти даже в нескольких сантиметрах от места инъекции. Во многих случаях лечится консервативно с помощью микрофлеботомии. В более тяжелых случаях используются теплые, влажные компрессы и противовоспалительные препараты .
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) является очень редким осложнением ˂ 0,01 % (Guex JJ: 2010). Наиболее часто встречается при введением большого количества склерозанта, или у пациента с высоким риском развития тромбоза (длительный постельный режим, длительное сидение, или, если пациент не может возобновить нормальную двигательную активность после процедуры).
В очень редких случаях (< 0.01 %) пациенты могут испытывать общие нарушения, такие как зрительные нарушения (выпадение полей зрения, яркие вспышки, мигающие огни), мигрень, головокружение или повышение артериального давления. Наиболее часто при использовании пенной методики склеротерапии (van der Plas 1994, Guex 2005, Gillet 2009). Эти осложнения встречаются у пациентов с открытым овальным окном сердца (частота 30% в общей популяции) и синдромом право-левого шунтирования. В этом случае пузырьки газа попадают в артериальное русло и могут вызвать неврологические нарушения.
После склеротерапии:
- необходимо в течение 10-30 минут активно походить;
- помните, что в состав препарата входит спирт, поэтому после склеротерапии не следует садиться за руль;
- не ограничивайте физическую активность. Ежедневно не менее 1 часа ходите пешком;
- Старайтесь избегать длительного стояния или сидения;
- в течение 2 недель не принимайте горячих ванн и 1,5-2 месяца не посещайте сауну и баню;
- в первые 3 суток после склеротерапии не следует заниматься аэробикой, гимнастикой и на велотренажере.
При выборе времени проведения склеротерапии учитывайте:
- Необходимость ношения компрессионного трикотажа – 3 недели после последней сессии склеротерапии.
- Выбирайте время, как минимум, за 2 месяца до «голых ног», планируемого морского отдыха или летнего периода.
- Хороший косметический эффект наступает через 3-4 месяца после выполненной склеротерапии!!! Не планируете склеротерапию поздней весной или в начале лета - будете все лето ходить в синяках!!!!